台北榮總婦產部陳怡仁醫師

不孕症可根據有無生過小孩分成兩大類，第一類為原發性不孕症：也就是說從來都沒有懷孕過；第二類則為次發性不孕症：曾經生過小孩後，在正常的性生活一年以上，仍然無法懷孕的病患，稱為次發性的不孕症。除了一些先天性生殖器官的疾病以外，基本上兩者的病因，沒有很大的差異，因此，在診斷以及處理上都大致相同。但針對其發生的原因，大致可分為五大項，其中第一及第二點是次發性不孕症患者需特別注恴的：

0. 性交頻率及習慣的改變：不孕症最容易疏忽的問題是性交頻率，可能是結婚久了或有婚姻問題導致性交次數減少。一般每2 至3天行房一次較為恰當，次數太頻繁會減低精子數；禁慾太久雖可增加精子數，但卻會減低其活動力。我們建議在性交後，可於臀下墊枕頭並平躺休息20分鐘，如此可使精液聚集於靠近子宮頸的陰部。
0. 年齡的問題：一般人的生殖能力，在35歲以後開始下降，必須掌握時機、時間，做積極地、必要地治療。因此想生小孩的夫婦，因盡早生小孩，不要一味等經濟基礎穩固後，才想要生小孩，往往事倍功半。
0. 排卵異常：年紀增加，排卵能力會下降，此外，營養狀態的改變，身體活動的大量增加，或過度減肥或體重增加都可能造成。過度的吸煙、喝酒、及不良藥物的使用，亦危害受孕率。
0. 輸卵管阻塞：過去手術的病史，骨盆腔感染、子宮內膜異位惡化…等，可能使輸卵管黏連而導致生殖道功能障礙。
0. 男性不孕的因素：對於提高睪丸溫度的因素（如過緊的長褲或內褲，曝露於高溫的職業等），及可能的毒物與放射線傷害等，都會影響精子的數量及品質。此外，睪丸血液供應不足或輸精管受損，也是重要因素。

如何診斷？

第一次門診，最好夫婦一同前來，因為不孕不僅是婦女的問題，男性因素亦佔了將近一半的機率。在沒有避孕的夫婦中，有90%在一年內會受孕。除非本身有明顯的月經異常、骨盆腔炎症，或先生有性機能及精子製造缺陷。一般不孕症的檢查都在至少一年嘗試懷孕而不成功時，才加以施行。

有系統的檢查步驟是先施行簡便而非侵入性的檢查，然後才進入侵入性及昂貴花費的步驟。但若一開始就發現有明顯的問題（如無月經症、乳溢症、生殖器構造異常等），則直接集中心力於這些項目上。檢查分成三大類：1理學檢查2一般試驗3特別試驗。但是理學檢查和一般試驗對每對夫婦都是必要的，因為不孕的問題常常牽涉到的是2個以上的因素。病人第一次看醫生最好選擇在月經來的第一週，可以檢查基本的項目如月經第三天的濾泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）。最好先有前3個月的基礎體溫表及個人的疾病記錄。在一般試驗完成後，醫生可以再視情況做特別試驗，如：子宮鏡、腹腔鏡及核磁共振（MRI）與電腦斷層…等。

一、理學檢查

任何全身性疾病都可能造成生育問題，因此夫妻雙方都要仔細評估。

(1)男性：要注意的如精索靜脈曲張、睪丸的大小，及前列腺等。

(2)女性：包括乳房的檢查、陰道構造，子宮頸有無炎症，子宮腫瘤或先天性構造畸型、卵巢囊腫及子宮內膜異位症…等。

二、一般試驗

• 基礎體溫表（BBT）

很重要！每天早晨在起床前以特別設計的溫度計測量口溫而記錄下來。它可顯示是否有排卵與否，正確的排卵會表現出雙相性：在排卵後，體溫上昇0.5°C；且維持到下次月經來臨。黃體期須維持大約14天；時間過短常表示黃體功能不足。若體溫表是平的或不規則形狀，則通常代表不排卵狀態。

• 女性荷爾蒙的評估

對於月經不規則，或基礎體溫表異常的病人，必須做荷爾蒙的評估。FSH，黃體生成激素（LH），泌乳素（Prolactin），及E2，甲狀腺功能都要測試。若有多毛症，青春痘，或男性化的現象，則須抽驗睪固酮及deyhdroepiandrosterone-sulfate（DHEAS）的濃度。月經第3天測試FSH, E2可知卵巢功產生品質好的卵子之能力。

• 黃體期的評估

排卵後，子宮內膜要有足夠的黃體素，才能完成受精卵著床的準備。當基礎體溫表無法明顯顯示黃體素的分泌時，可在月經之前7天測血中黃體素濃度。有些人雖然黃體素足夠，子宮內膜卻沒有足夠的黃體素接受器，則子宮內膜切片是必須的。

• 超音波

在不孕症的評估中，大多要重覆做超音波檢查才容易發現問題的癥結所在。雖然超音波無法直接看到卵子，但卵泡大小與卵子的成熟度關係甚大。在一自然週期中，一個成熟的卵泡約18mm的大小。若卵泡較小，則因為卵子的成熟度可能不夠而不易受孕。

在出現成熟卵泡後的4至6天可再施行超音波檢查；若沒有發現卵泡，則表示已排卵。在某些婦女會發卵泡已成熟，基礎體溫亦顯示排卵，但卻沒有卵子釋出（Luteinized unruptured follicle syndrome）。

• 子宮輸卵管攝影（HSG）

可用來觀察子宮的輪廓與輪卵管的通暢情形，亦可以顯示是否有肌瘤、黏連、及先天性異常等會影響著床、造成流產及早產等的因素，這通常於月經結束後排卵前施行。

• 精液分析

檢查前，最好是先禁慾2至5天後，在醫院內集取；之後儘快地作分析。正常的精液量在2至5毫升，過多或過少都可能造成不孕。另外，精子數目非常重要，正常是介於每毫升大於2千萬至6千萬，低於此數則不易受孕。

在活動力方面，我們要在射精後2小時內評估活動精子的百分比及其活動程度。至少50%的精子要快速地往前移動，正常形狀比例依WHO的標準應大於30%以上。

若所有的精液分析都正常，就不需要再重覆檢驗。但若結果不正常，則要考慮到是否有壓力，感染，甚至於環境因素暫時或永遠地影響到造精功能。若重覆檢查仍顯示無精蟲或精蟲稀少，則荷爾蒙檢查是必須的。

• 男性荷爾蒙評估

精液分析結果異常的病人，必須要檢查LH, FSH, Prolactin，甲狀腺功能及睪固酮。因為精子形成的問題多可由荷爾蒙的評估來診斷，一般睪丸切片並不需要。

三、特別試驗

• 腹腔鏡及子宮鏡

HSG所提供的資訊，僅是一種間接的證據，而腹腔鏡及子宮鏡可清楚地看到生殖器官的外部構造，和子宮內部的病變，如瘜肉、黏連、及構造異常等。

• 影像研究

若泌乳激素高，則核磁共振（MRI）可用來偵測腦下垂體及下視丘腫瘤。在女性而言，腎上腺的電腦斷層影像及卵巢超音波對於男性素增高的病人是必需的檢查。

• 精蟲抗體試驗

精蟲抗體可抑制其活動力及存活率，且男性及女性都有可能產生。

病因及治療方法：

一、  排卵異常

1. 下視丘排卵異常

這是最常見的排卵問題，臨床上的症狀包括無月經症、月經稀少、不正常基礎體溫表，及正常或偏低的LH及FSH值。口服的Clomiphene citrate，可誘導排卵，一般此藥的使用方法是從月經第3至5天起，可連續服用5天。50%的病人會在3個月內懷孕，其多胞胎率約為10%（大多為雙胞胎）。若clomiphene無法誘導排卵，則可直接注射性腺激素human menopausal gonadotropin（HMG）或FSH。病人必須要了解這種治療導致的多胞胎的可能，早產的危險性和卵巢過度刺激症候群的產生。在極嚴重的卵巢過度刺激症候群。

2. 多囊性卵巢疾病

超音波可見到兩側增大的卵巢，在卵巢週圍可見到數個小卵泡。抽血可見FSH正常或略低，而LH:FSH是2:1至3:1。治療方面，低劑量的clomiphene大多可成功地治療此病。然而，某些病人甚至對此低劑量反應強烈。因此，可先給予3天劑量而非5天。在LH突昇後，應以超音波監測卵泡發育情形以避免過度刺激。

在少數情況下，病人須用到FSH-HCG治療來刺激排卵。但最近也有人使用腹腔鏡雷射手術治療，可減少術後骨盆腔黏連且無需住院，效果一般都不錯。

3. 泌乳素過高症

泌乳素過高可能造成溢乳及干擾卵巢功能。因此，對於卵巢功能異常的女性，都必須排除泌乳素過高症。另外，泌乳素過高症也可能與甲狀腺功能低下症或某些藥物有關。若其數值很高（＞100ng/mL），則必須以MRI來排除腦下腺或下視丘腺瘤。

口服Bromocriptine可降低泌乳素並縮小腦下垂體腺瘤的大小。常見的副作用包括腸胃不適及姿勢性低血壓等。在治療期間內，每4至6週檢驗泌乳素值。無腺瘤者，在懷孕時要停止bromocriptine的使用，以避免在妊娠第一期時對胎兒可能的傷害。

4. 男性素過高症

多毛症或男性化的女性，必須檢查其睪固酮，DHEAS, LH, FSH, 17-OH progesterone的濃度。若男性素大幅提昇，要進一步電腦斷層檢查腎上腺及卵巢，此類病人若沒有伴隨腎上腺或卵巢腫瘤的話，對於chomiphene的治療效果一般都很好。

5. 黃體期功能異常

是指婦女的排卵正常，但黃體素產生不足因而無法使受精卵著床，可以子宮內膜切片來診斷，但最常見的原因還是內因性荷爾蒙調節異常，且這問題的發生率隨著年齡增長而增加。

黃體期功能異常可黃體素來治療，於LH突昇後4天給予，直到妊娠12週。此時再停用並不會影響到妊娠的安全性。

6. 早發性卵巢衰竭

病人的FSH值提高，而E2值降低，這種病人要檢查其染色體是否異常。治療局限於以荷爾蒙替代療法來改善停經症候群；若要受孕，則需考慮以捐贈的卵子和人工生殖技術來達到懷孕的目的。

7. 早發性卵泡破裂

在某些婦女卵泡過早釋出不成熟的卵子而無法受精發育，這可由超音波診斷。使用Clomiphene可預防LH過早突昇。

二、  輸卵管異常

子宮內膜異位症與骨盆腔發炎經常因為黏連，而影響輸卵管功能或造成阻塞。事實上，輸卵管的功能是十分複雜的，不但構造上要完整，且要能接受到卵巢所排出的卵，而且是受精的場所。在受精後，輸卵管也將胚囊推向子宮內膜。

在臨床上，若有子宮內膜異位症，或有慢性骨盆腔發炎的病史者，可先做HSG檢查，一個正常的HSG結果並不能排除輸卵管問題的可能性，此時，加上腹腔鏡檢查可以早期診斷並治療，且其治療成果比一般開腹手術更好。

輸卵管手術能否成功取決於其阻塞及破壞的位置與程度，及手術方式。要特別注意的是，這些手術都會增加子宮外孕的機會。所以一旦病人確定懷孕，要特別注意其HCG與超音波的變化，以排除子宮外孕的可能性。

體外受精亦為另一個選擇方式。在決定手術治療（腹腔鏡或開腹手術）或體外受精時，病人須考慮很多因素，包括年齡、經濟因素等。但這兩種方式懷孕率都不到20%，有時須重覆或一起施行。

1. 骨盆腔發炎

最容易影響生殖能力的菌種是chlamydia及Neisseria gonorrhea。雖然口服doxycyclin可殺死這些病菌，但卻無法恢復感染所造成的傷害。如果這些感染對輸卵管造成很大的傷害時，往往需手術來重建輸卵管，或是應用試管嬰兒的技術，才能夠達到懷孕的目的。對男性感染者而言，輸精管的手術重建是必需的。

2.子宮內膜異位症

這在不孕症患者中，，約10-30%患有此病症。雖然腹痛是常見的症狀，但有些病患卻不痛，只是單純的不孕。若有經痛、性交痛、內診觸痛或結節，即可作腹腔鏡作檢查來診斷。若病變過於大，則可先給予GnRH類同劑治療6個月以縮小病變後，再接受手術，如此可使手術易於進行。但一般認為子宮內膜異位症在術後的最初幾個月其懷孕率是最高的。

子宮內膜異位症的婦女成功懷孕後若仍想要再度受孕則要鼓勵她們在產後儘速懷孕，以免子宮內膜異位症再度復發。

在使用GnRH類同劑時最好不要超過6個月，因為長期使用可能產生骨質疏鬆症。另外還可能出現停經症候群。一般在停藥後，這些症狀都會自然消失。

除了GnRH類同劑外, danazol（雄性荷爾蒙）亦常被使用。但它也有許多副作用，包括青春痘、聲音的改變、多毛、體重增加、及情緒不穩定等。新一代的藥Dimetrose，其副作用較danazol少。另外，低劑量口服避孕藥也可使用，但效果較差。

三、  子宮本身的異常

      先天性子宮構造異常

其鑑別診斷常需結合腹腔鏡、子宮鏡，與HSG。雙角子宮對懷孕的影響較小，而子宮中隔則常與流產或早產有關，故大多數的病患需以手術來矯正。一般子宮有先天性異常的病人，因為它也常伴隨腎臟的異常，需要安排腎臟攝影。

子宮肌瘤

黏膜下肌瘤會阻礙血流並造成子宮畸型而影響受孕。子宮肌瘤大於3公分以上早產及胎盤剝離的危險性較高。但有些子宮肌瘤的手術並不容易而且容易造成危險，因此病人要在術前被充分告知。

四、  男性及共同的不孕因素

至少佔40%的不孕症案例是由於男性因素，或者共同因素。重要的如下：

• 精索靜脈曲張

造成不孕的機轉並不清楚，若睪丸組織本身沒有受傷害、則大約50%到70%的病人可經由開刀來改善精液品質。

• 逆行性射精

不是常見的原因，包括前列腺與膀胱手術、降血壓藥物、脊椎及自主神經系統傷害、及糖尿病等的病患較常見。病人常抱怨達性高潮卻沒有射精，可嘗試人工受精。

• 男性荷爾蒙異常

若合併男性精蟲數少，而腦下垂體分泌的性腺激素低，則可給予clomiphene來增加FSH與LH的分泌；或者也可以直接給予性腺激素。

• 子宮頸黏液量過少

子宮頸錐狀切除使子宮頸分泌黏液的腺體被破壞，造成子宮頸液過少。有時clomiphene治療也會抑制黏液的分泌。最簡單的方法是使用人工受精，如此可不受子宮頸黏液的影響，其懷孕成功率不錯。

• 慢性子宮頸炎

這種情形會改變子宮頸黏液，使其黏液滯性增加，而使精子的存活減少。另外因發炎引起免疫反應亦可能殺死精子。治療上，最有效的方法應該是人工受精。

• 精子抗體

在不孕或有生育力的男性或女性都有可能發現，因此，精子抗體與不孕間的相關性並不太清楚。治療方式則可考慮接受人工生殖技術。

• 無法解釋的不孕症

經一系列檢查後，大約可找出90%到95%的不孕原因，但仍有一部分找不出原因。

協助性生殖技術

若一般治療無法成功，則需進一步利用協助性生殖技術，包括人工受精，及體外受精，胚胎人工植入等技術，來幫助不孕症患者。

一、  人工受精（Intrauterive insemination, IUI）

若不孕的原因是由於子宮頸黏液不良，可使用先生的精子；若不孕的原因是由於男性因素，如無精子或精子質量不良，則可使用損贈者的精子，但要考慮很多法律與道德的問題。人工受精的方法是先收集精子後，經過離心、分離的程序，再經由導管直接打入子宮腔中，如此到達輸卵管的精子品質提升數目，而且亦大量增加，因此可大幅增加懷孕率。接受捐贈精子者，另外更要考慮到是否有傳染性疾病、遺傳疾病、人種、膚色、血型等，儘可能與自己先生相符合。人工受精可在每個週期施行兩次，若3個週期後仍未受孕，則不孕的原因必須再重新評估。

二、  人工協助生殖

1. 體外受精（IVF）

這是對於輸卵管阻塞病人的首要選擇。可先使用HMG/FSH-HCG刺激多個卵泡成熟，再將卵子取出。卵子在實驗室內受精後，再經由子宮頸將胚胎植入子宮腔內。

此種方法的懷孕率約只在12%到15%之間。

2. 卵細胞質內精蟲注入

（Intracytoplasmic sperm injection, ICSI）為克服精子功能的缺陷，例如穿透力不足或活動力不夠，直接將精蟲注入卵細胞質內，以提高受精率後，再將胚胎植入子宮或輸卵管使其著床。

結論

不孕症的診斷與治療是非常耗費金錢及時間，需要耐心，雖然這些進步的生殖科技可使以前不可能懷孕的病人機會生育子女，但我們要謹記的是，大多數次發性不孕夫婦是可以用較簡單的方法（如：性行為頻率的改善、增進夫妻的和諧…等），再次懷孕生子。