台北榮總婦產部陳怡仁醫師

自從FAD核准達文西手術系統在微創手術的應用，美國地區目前已有1957 台、台灣地區 16台，幾乎每個台灣醫學中心都有一台達文西系統。 達文西骨盆底重建手術，可克服於傳統的腹腔鏡科技之缺點，在人體內進行高精準度之薦骨陰道固定術的手術。

以人工網膜施行經陰道骨盆底重建手術是治療子宮陰道脫垂的趨勢。以人工網膜「片」修補缺損的骨盆底筋膜，另應用網膜「帶」來強化支撐的韌帶。手術的路徑，經由陰道與會陰部位。但由於人工網膜修補手術的主要併發症：性交疼痛、感染發炎、網膜暴露等。因此，無法取代腹腔鏡盆底重建手術(子宮或陰道頂端懸吊術)。

繼２００８年美國食品和藥物管理局(FDA) 發出警訊後，在2011年又再發出另一次警訊 。FDA於2011年7月13日，發布了人工網膜經陰道骨盆底重建手術的嚴重併發症的安全通信更新。 這個最新的FDA 聲明”經陰道重建手術網膜相關的併發症並不少見，包括：慢性疼痛，性交時疼痛，無力從事性交，感染，出血，陰道疤痕， 縮短陰道。在一些案例中，陰道結疤處和網膜侵蝕導致嚴重不舒服和疼痛，會嚴重降低病患的生活品質。再者，這些併發症的治療可能還會引起疼痛，甚至需要後續手術(例如移除網體) 。達文西骨盆底重建手術可以減少經陰道骨盆底重建手術的副作用(性交疼痛，性交困難，感染，出血，陰道疤痕， 縮短陰道)，維護良好的性生活

傳統的腹腔鏡骨盆底重建手術(腹腔鏡子宮或陰道頂端懸吊術)， 需要複雜的切開及縫合，一般認為技術相當困難。醫生經由操作達文西系統，可克服傳統的腹腔鏡科技之缺點， 達文西手術系統具有多種強化功能:包含高解析度3D影像及放大手術視野，達文西骨盆底重建手術是微創手術的極致。。台北榮總已成功執行數例保留子宮的達文西骨盆底重建手術， 安全的改善子宮脫垂症狀，術後病患恢復正常性生活。

幾乎看不到疤痕的手術

單孔腹腔鏡手術

 傳統腹腔鏡手術是在腹部開3-4個小孔，而單孔腹腔鏡手術將多處傷口集中在肚臍的單一傷口，然後利用這一個單孔微創傷口合併使用各種特殊器械，進行手術，因此手術困難度高，需要更有經驗及更熟練的外科訓練。

手術方式：在肚臍上劃開1.5~2.5公分傷口，將腹腔鏡   置入腹腔進行手術
特色：傷口僅1個，較傳統腹腔鏡手術3個傷口少，且傷口隱藏肚臍內，術後幾乎不留疤

腹腔沾黏對於婦女的影響包括不孕症、長期下腹痛以及腸阻塞.英國的LOWER分析英國健保40年.在婦科手術因沾黏問題再入院者竟高達30%.

沾黏包括自發性的(子宮內膜異位.骨盆腔發炎)或是手術之後.引起的病症,沾黏對於婦女可能造成的後遺症包括不孕症.長期下腹痛.以及腸阻塞。

手術沾黏形成的機制

一.形成原因

沾黏形成最主要的原因為腹膜創傷,創傷發生後約48小時後在腹膜傷口上會形成一層巨噬細胞。 腹膜間皮細胞會由鄰近表面移遷或由傷口表面附著的上皮細胞開使發展增生。傷口無論大小,修復的時間大約相同,約7天後間皮會完全痊癒。

95%的子宮頸癌細胞都可以偵測到人類乳突狀病毒的存在。人類乳突狀病毒是產生子宮頸癌必要的因素，不過感染到人類乳突狀病毒也不要驚慌，因為大部分病患都會自行痊癒，根據研究顯示，感染人類乳突狀病毒二年之後90%會被體內免疫系統清除。只有少數持續數年被人類乳突狀病毒感染的婦女，才有機會演變成子宮頸癌。根據美國的流行病學統計，在小於25歲的年輕女孩，因為性生活比較頻繁，所以人類乳突狀病毒的感染率為40%，但隨著年紀的增長，性生活單純化以及身體免疫機能清除人類乳突狀病毒，所以50歲的婦女感染人類乳突狀病毒的機率只有10%。因為人類乳突狀病毒與子宮頸癌的發生有密切的關係，所以如何去預防人類乳突狀病毒的感染，是一個相當的重要的議題。

　　預防病毒感染有下列幾項方法：

　　第一，安全的性生活：根據流行病學統計，若性伴侶的數目愈多者，則感染人類乳突狀病毒的機會比單一性伴侶的婦女高一倍。若性伴侶的性生活也相當複雜的話，即使婦女本身只有單一性伴侶，則感染人類乳突狀病毒的機會也比一般婦女來的高，因此性生活單純化是可以預防人類乳突狀病毒的感染。

　　第二，身體的免疫機能：每天定期服用維他命，則可以減少人類乳突狀病毒感染的機會，可能是維他命改善身體的免疫機能。

　　第三，千萬不要做陰道沖洗：有些婦女認為陰道沖洗可以把陰道分泌物沖洗的很乾淨，但這有幾點壞處：

機械人也能開刀，科幻電影中的情節，在現實生活中實現了。手術時主刀醫師於控制台操控達文西機械手臂機器，機械手臂在病人體內，可以依主刀醫師之意思，代替人手精準執行手術。

台北榮總2009年十二月，耗資九千萬元，添購了一部最新機型的達文西機械手臂手術系統，機型更為輕巧靈活，迄今已施行超過百例，包括：子宮肌瘤、嚴重沾黏、子宮內膜癌、攝護腺、腎及膀胱手術。

目前婦科手術方法，可分為傳統剖腹手術、傳統腹腔鏡手術及達文西機械手臂腹腔鏡手術等三種。達文西機械手臂腹腔鏡手術，主要具備三度空間視野，手術視野較清晰，止血及縫合更精準而能使出血量極少，機械手臂較傳統腹腔鏡機械動作靈活，可於狹小空間執行較細膩動作等優點。以上優點有利於控制腫瘤切割及組織縫合。達文西機械手臂腹腔鏡手術，同時具備傷口較小及手術後恢復時間較短等優勢。目前就子宮頸癌及子宮內膜癌手術而言，達文西機械手術因具備上述優點，此一手術方式於美國已經成為新的潮流。

台北榮總婦產部陳怡仁和洪煥程醫師，奉趙灌中主任指示，於2010年二月三日前往美國，到奧蘭多醫院Florida Hospital Celebration Health學習第三代文西機械手臂系統之操作，同時也利用此機會先前往Mayo Clinic瞭解美國在婦科手術的實際操作情形及拜會Mayo Clinic之達文西應用非常傑出的婦癌大師Professor Magrina，參訪之婦癌手術如子宮內膜癌之達文西機械手術，子宮內膜肌瘤達文西機械手術，及應用在婦女泌尿之脫垂之達文西機械手術，之後轉往佛州奧蘭多醫院，接受完整的第三代達文西機械手臂手術的訓練，此期間也與東京八王子醫院的兩位日本醫師，交換學習心得，獲益良多。以進行輸尿管的修補為例，此方式在傳統腹腔鏡是比較艱難的手術，在達文西機械手臂操作則變為簡單容易，另外還包括1.腎臟的切除 2.輸卵管的修補 3.子宮的切除 4.骨盆淋巴結的摘除 5.腸壁的修補 6.血管破損的修補，在執行手術會比傳統的腹腔鏡手術來執行縫合會比較容易。

目前臺北榮民總醫院婦產部，已成功地完成達文西機械手臂瓊斯子宮整形手術(Jones  Metroplasty)乙例，病患為子宮中膈(子宮腔異常)合併不孕症，手術中只在腹部打5個小傷口(0.8~1公分)。達文西機械手臂是四支架在手術台車的機械手臂，另有一台如行控中心的手術控制台，主治醫師埋首注視3D畫面，注視如同在手術台看到的立體組織，並使用手腳操作主控制器，給機械手臂手術指令。在達文西3D影像下，將異常的子宮中膈切除。以靈活且精巧的達文西機械手臂將3層子宮組織(子宮內膜、子宮肌瘤層及子宮漿膜層)逐層縫合。手術醫師坐在操作台前，而非站在手術台旁，透過鏡頭看見3D立體影像，將腹腔內的神經、組織放大8至12倍，透過手指頭操作，機械手臂可靈活旋轉540度。

不孕症可根據有無生過小孩分成兩大類，第一類為原發性不孕症：也就是說從來都沒有懷孕過；第二類則為次發性不孕症：曾經生過小孩後，在正常的性生活一年以上，仍然無法懷孕的病患，稱為次發性的不孕症。除了一些先天性生殖器官的疾病以外，基本上兩者的病因，沒有很大的差異，因此，在診斷以及處理上都大致相同。但針對其發生的原因，大致可分為五大項，其中第一及第二點是次發性不孕症患者需特別注恴的：

0. 性交頻率及習慣的改變：不孕症最容易疏忽的問題是性交頻率，可能是結婚久了或有婚姻問題導致性交次數減少。一般每2 至3天行房一次較為恰當，次數太頻繁會減低精子數；禁慾太久雖可增加精子數，但卻會減低其活動力。我們建議在性交後，可於臀下墊枕頭並平躺休息20分鐘，如此可使精液聚集於靠近子宮頸的陰部。


0. 年齡的問題：一般人的生殖能力，在35歲以後開始下降，必須掌握時機、時間，做積極地、必要地治療。因此想生小孩的夫婦，因盡早生小孩，不要一味等經濟基礎穩固後，才想要生小孩，往往事倍功半。


0. 排卵異常：年紀增加，排卵能力會下降，此外，營養狀態的改變，身體活動的大量增加，或過度減肥或體重增加都可能造成。過度的吸煙、喝酒、及不良藥物的使用，亦危害受孕率。


0. 輸卵管阻塞：過去手術的病史，骨盆腔感染、子宮內膜異位惡化…等，可能使輸卵管黏連而導致生殖道功能障礙。

子宮頸癌是台灣女性嚴重的癌症之一。以衛生署公佈的最新數據顯示，2002年前10大癌症發生率之首位就是子宮頸癌，共有5724人，占所有癌症之20%。每年近有1000人死於子宮頸癌。而造成子宮頸癌的元兇為HPV病毒，也就是人類乳突病毒，而人類乳突病毒主要的傳染途徑，是經由性行為接觸。幾乎所有的子宮頸癌，都是經由HPV支病毒感染所造成的。約70%-80%有性生活的人，在一生中生殖器官會遭到HPV病毒感染。國內數據顯示，一般女性HPV感染率約10%-15%。但80%遭到HPV病毒感染的人，在一年至兩年間會自動痊癒，只有10%的人，會持續性的感染。也只有持續性的感染才會引起子宮頸癌前及病變危險，而真正引起子宮頸癌的不到1%。

人類乳突病毒，是一種比細菌還小的濾過性病毒，依照它們的分子組成不同可以分成很多型，而每一型對人體的傷害也不同，可細分為高危險性及低危險性2種。目前已知至少有200型以上，其中有40型會感染女性生殖器官，有15型與子宮頸癌有關，稱為高危險性，常見的有HPV16、18、52、58、31、33型等。在國外以HPV16、18型最常見，但在台灣則是HPV52、58型也很常見。其他的HPV則多為低危險性，例如第6、11、42、43、44型，而低危險性的HPV病毒，則通常不會引起子宮頸癌，但會引起生殖器疣，俗稱菜花或是輕度的子宮頸病變。大多數的HPV病毒感染，大多數會自行痊癒，只有10% 的人才會持續性的感染。一般來說只有持續性的感染才會變成惡性。從感染病毒變成子宮頸癌，需要3-5年以上的時間，因此女性最好每年做子宮頸抹片檢查及婦科內診，才能早期篩檢出是否有子宮頸癌的危險。

雖然使用保險套可降低HPV病毒的感染，但是保險套無法完全阻隔儲存於男性陰囊內皺摺的HPV病毒，因此使用保險套無法完全避免HPV病毒的感染，因此單純及安全的性行為是避免HPV病毒感染的最好方法。由於現今科技的發達，以及對HPV病毒的了解，在國際上已有2家藥廠已研製出預防性的子宮頸癌疫苗，預計於今年暑假在美國上市，包括MERCK藥廠研製的四價疫苗HPV6、11、16、18型及GSK研製的雙價疫苗HPV16、18型。但是根據91-95年，台灣的數據顯示，子宮頸癌的HPV16型感染佔36%位居第一位，第二名為HPV52型佔17%，第三名為HPV18型佔15%，第四名為HPV58型佔11%。因此不論是使用何種疫苗，在台灣都只能預防一半的子宮頸癌發生。因為還有HPV52型、58型及其他亞型無法預防。但是兩者比較起來，四價HPV疫苗可以預防HPV11、6型，這兩型是發生菜花病灶的主要病毒。因為人類乳突狀疫苗是無法完全取代子宮頸癌抹片檢查，除非有更新的疫苗研發出來，可以預防全部的HPV病毒及所有亞型，但在現階段這是不可能的，因為HPV病毒大約有200型。因此維持單一的性伴侶，及每年定期做子宮頸抹片檢查，才能維護自己身體的健康。

子宮內膜異位好發於生殖年齡之婦女(23~30歲左右)，嚴重者造成不孕。發生率為10-25％，僅次於子宮肌瘤。臨床常見之症狀在月經來時會有經痛、頭痛、月經期拉肚子 、性交時疼痛、不孕症 、下背疼痛、月經不規則、月經周期咳血及流鼻血等症狀。來醫院求診者，大多因月經疼痛而來。另外一部份則因結婚多年一直不懷孕，而來醫院求診。
　　十九世紀就有人發現子宮內膜之疾病，其發生的原因直到今天尚未清楚，其發生有三個基本假說(1)月經逆流到腹腔：在月經期，一部份子宮內膜組織隨經血經輸卵管到腹腔，長久下來，子宮內膜就在腹腔生長下來。此學說也是為大部份學者能接受。(2) 原始腹膜細胞分化而成：在胚胎時期，原始腹膜細胞殘餘在骨盤腔、卵巢及其他器官上，青春期後這些原始細胞受到荷蒙刺激，漸漸長成子宮內膜細胞，在月經期它也會像在子宮內膜細胞一樣腫脹及脫落。(3)由血液及淋巴播送：在月經期，子宮內膜細胞隨血液及淋巴液轉移到各器官，當然以子宮體最近，故子宮肌肉層因內膜腺體不斷刺激，長久下來，就造成子宮肌腺瘤。

子宮可分為漿膜層、肌肉層及內膜層。子宮內膜層依月經週期荷爾蒙之變化，其細胞及腺體也跟著變化。排卵後，若該週期未受孕，黃體素濃度劇降，此時子宮內膜隨之脫落，排出子宮外稱月經。子宮內膜異位就是子宮內膜長到子宮腔以外之地方。當它長到子宮肌肉層，可彌漫性或局部性在肌肉層生長，因此子宮就均勻性變大，在超音波檢查下可見如蜂窩狀之空隙，稱為子宮肌腺瘤。當它長到卵巢，因日積月累之經血不能排出，卵巢就漸漸變大，稱為卵巢巧克力囊腫。因此子宮肌腺瘤、卵巢巧克囊腫，都是子宮內膜長到不同地方造成。子宮內膜異位好發之地方以卵巢、子宮荐骨韌帶、直腸子宮凹。其他見之地方有直腸、膀胱（會有血尿出現）、肺部（月經週期有咳血現象）及鼻粘膜（月經期流鼻血）等。

據調查，女性在罹患心血管疾病的時間上相較於男性要晚了大約10至15年，許多研究都將原因指向女性在更年期停止製造雌激素的結果。因此，醫生多會建議停經期的婦女採用「荷爾蒙療法，HT」，以補充身體所喪失的荷爾蒙，希望藉此彌補身體因缺乏這些荷爾蒙所產生的不適。更年期的婦女接受荷爾蒙治療，是否會引起心臟血管疾病，在2001年美國WHI婦女健康研究的論文中，認為可能會增加心臟血管疾病的發生率，導致了婦女對補充荷爾蒙治療的恐慌，這篇，歷經了五年資料收集，在23個大型醫學中心，共有39049人，191340人-年的大型研究，證實了，年輕婦女（年紀＜60歲）接受荷爾蒙治療，大幅降低了心血管疾病的機會，而年紀超過了60歲後，補充荷爾蒙對心血管疾病的發生率，些微地增加心血管疾病的機會，但年紀大的婦女，在接受補充的第二年後，心血管疾病發生的機會，也出現了大幅度下降。

關於心血管疾病的問題值得討論
　　 1.WHI參與研究的婦女，平均年齡63.3歲，只有1/3是50多歲(10%是50-54歲，20%55-59歲)，年齡偏高。過去的許多研究顯示，荷爾蒙療法對心血管疾病有好處，都是在停經前後或剛停經立即服用，主要是因為荷爾蒙治療，可以防止血管的乳糜狀硬化(atherosclerosis)，但是如果太慢開始服用荷爾蒙，血管已乳糜狀硬化，這時才使用荷爾蒙，則這些乳糜狀硬化的plaque（斑塊）可能會剝落而增加心血管疾病機率，此可能為WHI雌激素加黃體素組的心血管疾病增加原因之一。

根據世界婦女泌尿醫學會祕書長、也是美國西北大學醫學院婦產科教授Peter.K.Sand分析近十多年來各國針對產婦所發表的研究結果，8成自然產婦有神經損傷後遺症，剖腹產無；13％~47％自然產婦出現產後尿失禁，剖腹產組僅0.33％；有5.5％自然產婦因肛門括約肌損傷有大便失禁，但剖腹產者無。

應力性尿失禁發生的最主要的原因：第一，遺傳基因的影響：異常因素，也就是個人體質，第二，骨盆底肌肉的損傷。關於遺傳基因，它的影響因素很多，目前還不是瞭解的很清楚。而骨盆底肌肉的損傷，最主要的由於陰部神經受損之後造成骨盆底肌肉筋膜的鬆弛，進而造成應力性尿失禁。相較於麻醉後由醫師開刀將胎兒從腹腔取出，自然產的過程中，常會造成婦女陰部神經損傷和骨盆底肌肉和肛門括約肌的裂傷，進而影響骨盆底肌肉對生殖泌尿道的支撐，發生尿失禁、大便失禁與生殖泌尿器官的脫垂。

自然產對於尿失禁的影響可以分成三個層面來討論：

1. 陰道生產對於神經的影響：根據Snooks學者研究的發現，自然產後80%的婦女有陰部神經受損。此外，多產次、產鉗的使用，及第二產程的延長都會增加神經受損的嚴重程度，至於剖腹產則沒有發現此種情形。

2. 陰道生產對於肛門括約肌的影響：Chaliha學者針對286個產婦研究發現，約38%陰道生產的婦女會發生肛門括約肌的撕裂傷，至於接受剖婦產婦女只有3%，另外其他學者Sultan的研究結果也有類似的發現。